SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİNDE DİYALİZ TEDAVİLERİ

 

 Nurol Arık,Melda Dilek

 

Böbreklerin süzme fonksiyonu günlük 15 ml/dakikanın altına indiğinde hastalar son dönem böbrek yetmezliği evresinde kabul edilirler. Hastaya göre değişmekle beraber genellikle 10 ml/dakikanın altındaki değerlerde artık böbreklerin vücudun dengesini karşılayamaması söz konusu olur ve diyaliz tedavilerine başlanması veya böbrek nakli yapılması gerekir.

 

 

 

Eğer böbrek yetmezliği erken dönemde saptandı ve hasta düzenli olarak izleniyorsa böbreklerin süzme oranının 30 ml/dakikanın altına indiği dönemlerde seçilecek tedavi yöntemlerinin hasta ve yakınları ile tartışılması önerilir. Bunun amacı bu tedavilerin bazı ön hazırlıklar gerektirmesi ve tüm seçenekler tartışıldıktan sonra karara göre plan yapılmasının sağlamasıdır.

 

 

 

Takiplerinizi düzenli yaptırmamanız, bu tedavilere ön hazırlıksız başlanmasına neden olabilir ki bu durum da ileride tartışacağımız bazı sorunlara yol açabilir.

 

 

 

TEDAVİ SEÇENEKLERİ NELERDİR?

 

Böbrekler görev yapmadığı zaman tercih edilebilecek tedaviler:

 

1. Karın diyalizi
2. Hemodiyaliz
3. Böbrek naklidir.

 

 

 

Seçilecek tedavide hastanın sağlık durumu, birlikte bulunan hastalıklar, yaş, damar yapısı, sosyal koşullar gibi çok sayıda etken belirleyicidir. Ancak hemodiyaliz ya da karın diyalizi seçimi bazen zorunluluklara göre yapılabilir.

 

 

 

Bazı durumların varlığında karın diyaliz yapılması tercih edilir:

 

ü  Çocuk hastalarda

 

ü  Ciddi kalp-damar hastalığı olan hastalarda

 

ü  Damar yolu (fistül veya greft) açma zorluğu olan hastalar

 

ü  Hastanın diyaliz merkezine bağlı olmaksızın daha özgür bir yaşam istemesi durumunda

 

 

 

HEMODİYALİZ VE KARIN DİYALİZİ NASIL UYGULANIR?

 

Diyaliz işlemindeki amaç hastanın kanındaki artık ürünleri uzaklaştırmak, su ve mineral dengesini sağlamaktır. Diyaliz işleminde madde değişimine aracılık eden başlıca iki mekanizma difüzyon ve ultrafiltrasyondur. Difüzyon, yarı geçirgen bir zarla ayrılmış, içindeki moleküllerin yoğunluğu farklı olan bir ortamda; moleküllerin, yoğunluğunun çok olduğu yerden az olduğu yere doğru hareketidir (böylece üre, kreatinin gibi diyaliz suyu içinde bulunmayan maddeler yoğun oldukları kandan diyaliz suyuna doğru hareket eder). Ultrafiltrasyon ise küçük bir molekül olan suyun yarı geçirgen bir zardan kolaylıkla geçişine dayanır. Suyun hareketini sağlayan su basıncı veya ortamdaki yoğunluğu fazla maddelerin basıncıdır.  

 

 

 

Hemodiyaliz işleminde, bu amaç için yapılmış diyaliz makineleri kullanılır. Makinelere diyaliz merkezinde bulunan özel sistemlerle temizlenen su gelir. Diyaliz suyu içinde bulunan minerallerin yoğunluğu hastada birikmiş olan artık maddelerin uzaklaştırılacağı, eksik olan minerallerin hastaya geçeceği şekilde düzenlenmiştir. Hastadan alınan kan, pompa aracılığıyla diyaliz makinesinde dolaşır. Kan ile diyaliz arasında değişimin sağlanması için diyaliz membranları kullanılır. Bu membranlar içi boş tüpler sistemi şeklinde yapılır ve buradan kan ve diyaliz suyu birbirine ters yönde geçerler. Bu şekilde temizlenen kan tekrar hastaya verilir.

 

 

 

Karın diyalizinde ise hastanın karın zarından yararlanılır. Hastanın karın boşluğuna kateter yardımıyla diyaliz solüsyonu verilir bir süre bekletilir. Bu sırada karın zarından yararlanarak kan ve bu dizyaliz sıvısı arasında madde alışverişi olur ve böylece kandaki üre, kreatinin gibi atık maddeler yoğun oldukları kandan diyaliz sıvısına geçer ve kan temizlenir. Karın diyalizi sırasında vücuttaki fazla suyun uzaklaştırılması diyaliz suyunda bulunan şekerin suyu çekmesi ile uzaklaştırılır.

 

 

 

HASTANIN KANI DİYALİZ MAKİNESİNE NASIL ULAŞTIRILIR?

 

Diyaliz işlemi için kan akımının yüksek olması gerekir. Bu nedenle normalde serum takmak için kullanılan damarlardaki kan akımı diyaliz makinesine yeterli kan sağlayamaz. Yeterli kan akımını sağlamak için başlıca yollar:

 

Ø  Kateter

 

Ø  Fistül

 

Ø  Greft

 

 

 

Kateter: Boyun veya kasıktaki büyük toplar damarlara takılan plastik borucuklardır. Kateterler geçici veya kalıcı olabilir.

 

 

 

Geçici kateterler özellikle hastanın daha önce damar yolu hazırlığı yapılmadığı zaman veya acil durumlarda kullanılır. Kateter takılması sırasında ve sonrasında bazı sorunlar görülebilir. Bunlardan bazıları; kateter takılırken atar damara girilebilir, kalpte ritim bozukluğu, akciğer zarına hava veya kan kaçağı, kalp zarı içine kanamadır. Ayrıca kateter takıldıktan sonra enfeksiyon (çıkışında veya kanda) gelişebilir veya pıhtı oluşup, kateterin tıkanmasına neden olabilir.

 

 

 

Kalıcı kateterler ise cilt altında bir tünel açılarak takıldıklarından, enfeksiyon riski, geçici kateterlerden daha azdır ve uzun süre kullanılabilirler.

 

 

 

Fistül: Hastanın kendi atar damar ve toplar damarı birleştirilerek oluşturulur. Hemodiyaliz hastalarında ilk tercih edilen damar yolu sağlama yöntemidir. Hastanın diyaliz ihtiyacı henüz yokken açılmalıdır, çünkü damarların güçlenmesi için zamana ihtiyaç duyulur. Doktorunuz önerdiği zaman fistül açtırmamanız, sadece sizin daha fazla sorunla (diyalize bir süre kateterle girmek gibi) karşılaşmanızı sağlar.

 

 

 

Fistülün hemodiyaliz tedavisine başlamadan altı ay kadar önce açılması, böylece damarın kullanılabilecek duruma kadar gelişmesi veya yeterli düzeyde kan akımı sağlanamazsa yeni fistül oluşturacak kadar zaman kazanılması sağlanacaktır. Fistül açıldıktan sonra altı haftada yeterli derecede gelişmezse yeniden değerlendirilmesi önerilir.

 

 

 

Böbreklerin süzme işlevinin 30 ml/dakika civarında olması durumunda fistül açılması planlanan koldan kan alınmaması, enjeksiyon yapılmamasına dikkat edilmelidir.

 

 

 

Fistül hasta için hayati öneme sahiptir. Hastalar şunlara dikkat etmelidir:

 

ü  Fistül açıldıktan sonra önerilen egzersizlerin yapılması olgunlaşmasını kolaylaştıracaktır,

 

ü  Fistülün olduğu koldan kan alınmamalı, tansiyon ölçülmemelidir,

 

ü  Fistül olan kolla ağırlık kaldırılmamalıdır,

 

ü  Fistüle baskı yapacak dar giyecekler, saat, künye takmaktan kaçınılmalıdır

 

ü  Fistül olan kol üzerine yatılmamalıdır,

 

ü  Tansiyonun aşırı düşmesi fistül tıkanmasına neden olabileceğinden kuru ağırlık, vücuttan su kaybedilmesine neden olan durumlar (kusma, ishal gibi) konusunda dikkatli olunmalıdır,

 

ü  Fistülün çalışmadığı saptanırsa en kısa zamanda doktora başvurulmalıdır,

 

ü  Hemodiyalize girmeden önce fistül olan kol sabunlu su ile temizlenmelidir. 

 

 

 

Fistül açıldıktan sonra ilk haftada kolda hafif ödem olabilir, kolun yukarda tutulması şişliği azaltmada yararlıdır. Bundan başka fistülde kanama, enfeksiyon gibi sorunlar görülebilir. Açıldıktan altı hafta sonra fistül hala yeterince gelişmiyorsa tekrar değerlendirilmesi önerilir.

 

Uzun dönemde ise; fistül diyaliz için yeterli kan akımını sağlamayabilir, toplar damarda darlık gelişebilir, damarda balonlaşma, fistül olan kolda kan akımında azalma ve elde morarma gelişebilir. Fistülde nadiren enfeksiyon gelişebilir.

 

 

 

Greft: Özellikle damar yapısı zayıf olan kimselerde yapay damar kullanılarak yapılır. Hastanın kendi damarları fistül açmaya uygun değilse greft uygulanır. Greftlerin hemodiyalize başlamadan önceki üç ila altı hafta önce takılması önerilir, ancak günümüzde kullanılan malzemelerle greftlerin takıldıktan hemen sonra kullanılması mümkün hale gelmiştir.

 

 

 

Greftte karşılaşılabilecek sorunlar ise; kolda şişlik, greftte daralma, yalancı balonlaşma, pıhtı oluşumu ve enfeksiyon gelişimidir.

 

 

 

HEMODİYALİZ İŞLEMİ İÇİN NELER GEREKİR?

 

Hemodiyalizde temel amaçlar hastanın kanında biriken atık maddelerin ve fazla suyun uzaklaştırılmasıdır. Kandan artık maddelerin temizlenmesi ve fazla suyun uzaklaştırılması amacıyla diyaliz makineleri kullanılır. Makinelerde bu işlemin yapılması sırasında su, vücuttaki dengeyi sağlamak için çeşitli tuzları içeren solüsyonlar, madde alışverişinin sağlandığı diyaliz membranları kullanılır.

 

 

 

HEMODİYALİZ İŞLEMİNDE KAN NASIL TEMİZLENİR?
Hemodiyaliz işlemi sırasında vücutta bulunan atık maddelerin uzaklaştırılmasında iki mekanizma vardır. Bunlardan birisi difüzyon olup, moleküllerin boyutlarına, yoğunluk farklarına göre hareketini ifade eder. Diğer mekanizma ise ultrafiltrasyon olup, moleküllerin su ile birlikte hareketini ifade eder.

 

 

 

Diyaliz işleminde hastadan alınan kan makinede bulunan pompa yardımıyla diyaliz membranlarından geçirilir. Aynı zamanda bu membranlardan (Diyalizer)kan akımının tersi yönde içinde su, çeşitli tuzlar (sodyum, potasyun, kalsiyum, klor, magnezyum gibi) ve bikarbonat içeren diyaliz solüsyonu geçirilir. Böylece kanda yüksek miktarda bulunan atık maddeler, diyaliz sıvısında olmadığından çok yoğun oldukları kandan diyaliz solüsyonuna doğru geçer ve böylece bu maddeler kandan uzaklaştırılmış olur. Bu sırada diyaliz sıvısında fazla olan maddeler kana doğru geçer. Diyaliz sıvısı (diyalizat) ve kanın ters yönlerden geçirilmesi ile, kan ilerlerken henüz değişim olmamış sıvı ile karşılaşacağından yoğunluk farkının fazla olması ve böylece madde alışverişinin daha iyi olması sağlanır.

 

 

 

ÜRENİN VÜCUTTAN UZAKLAŞTIRILMASINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER NELERDİR?

 

Diyaliz işlemi sırasında maddelerin uzaklaştırılma oranları ürenin uzaklaştırılma oranına göre değerlendirilir. Diyaliz işlemi sırasında ürenin uzaklaştırılmasını etkileyen başlıca faktörler:

 

ü  Kan akım hızı

 

ü  Diyaliz solüsyonu akım hızı

 

ü  Diyalizerin etkinliğidir.

 

 

 

Kan akım hızının artırılmasının diyaliz sırasında ürenin uzaklaştırılma hızına (klirens) etkisi sınırlıdır. Kan akım hızı arttığında diyalizatla temas süresi kısaldığından ürenin diyalizat çıkışındaki yoğunluğu artar ve bu nedenle kan akımı % 100 artırılsa bile klirense etkisi % 30 civarında olacaktır. Yetişkinlerde kan akım hızı 200-600 ml/dakika hızında ayarlanır.

 

 

 

Diyaliz akım hızının artırılması klirensi artırsa da bu etki de sınırlıdır. Genellikle kullanılan akım hızı 500ml/dakika’dır.

 

 

 

Diyalizerin etkinliği ince, moleküllerin geçebileceği deliklerin daha geniş, yüzey alanlarının daha büyük olması ve kanla diyalizatın daha çok temas etmesini sağlayan dizayn yapılması durumunda daha fazla atık madde uzaklaştırılabilir.

 

 

 

ULTRAFİLTRASYON NEDİR?

 

Vücutta biriken suyun uzaklaştırılması işlemidir. Hastanın diyalizler sırasında aldığı kiloya göre miktarı değişir. Bir diyaliz seansı sırasında çok fazla sıvı uzaklaştırılması başta tansiyon düşüklüğü olmak üzere istenmeyen yan etkilere neden olur. Bu nedenle hastaların diyalizler arasında tuz ve su tüketimine dikkat etmesi son derece önemlidir.

 

 

 

DİYALİZİN YETERLİ MİKTARDA OLDUĞU NEYE GÖRE BELİRLENİR?

 

Ürenin diyaliz sırasında temizlenme oranı yeterli diyaliz yapılıp yapılmadığının göstergesi olarak kullanılır.

 

 

 

Bu amaçla kullanılan ölçütlerden birisi üre azalma oranıdır (ÜAO):

 

ÜAO= (Diyaliz öncesi BUN- Diyaliz sonrası BUN) / Diyaliz öncesi BUN

 

BulunaN değer 100 ile çarpılarak sonuç % olarak ifade edilir.

 

 

 

Diyaliz yeterliliğini değerlendirmede kullanılan ikinci ölçüt Kt/Vdir. Burada K diyalizer kan üre temizlenme oranıdır ve üretici firma tarafından laboratuar koşullarında hesaplanarak kullanılan malzemenin bilgilerinde yazar. Formüldeki t diyaliz süresini ifade eder. V ise ürenin dağıldığı vücut hacmini ifade eder ve vücudun su oranından hesaplanır ve ağırlığın % 50-60’na denk gelir.

 

Diyalizer klirensi 200 ml/dakika, diyaliz süresi dört saat ve vücut ağırlığı 60 kg olan bir hastada kt/v değeri nedir?

 

 

 

K değeri 200 ml/dakika ise saatlik temizlenme oranı litre olarak 0,2x60= 12litre/saat’tir

 

 

 

Hastanın üre değılım hacmi vücut ağırlığının % 60’ı yani 60x0,6= 36’dır

 

Buna göre kt/V= 12x4/36= 1,33’dür.

 

 

 

Bu değeri hesaplamak üzere matematiksel formüller geliştirilmiştir ve bilgisayar programlarıyla da hesaplanabilir. Ülkemizde sağlık bakanlığınca belirlene diyaliz yönetmeliğine göre ;merkezler aylık olarak hastaların diyalize giriş ve çıkış üre değerlerini ve takip etmekte ve buna göre üre azalma oranı ve Kt/V’i hesaplamaktadırlar.

 

 

 

Önerilen en az hedef Kt/V 1.2, üre azalma oranı ise % 65’dir.

 

 

 

DİYALİZE GİREN HASTALARDA BÖBREĞİN ÇALIŞMA ORANI NASIL DEĞERLENDİRİLİR?

 

Diyaliz hastası eğer idrar yapıyorsa böbrek hala bir miktar çalışıyor demektir. Böbreğin ne kadar çalıştığını ölçmek için 24 saatlik idrar toplanarak üre ve kreatinin temizlenme oranlarının ortalaması alınır. Haftada üç kez diyalize giren hastalarda hesaplama diyalize girmeden önceki 24 saatlik toplanan idrardan yapılır ve üre değeri olarak diyaliz öncesinin %90’ı alınır.

 

 

 

Örnek: Haftada üç kez diyalize giren hastanın 24 saatlik idrar miktarı 500 ml, serum BUN 60 mg/dl, kreatinin 8,4 mg/dl, idrar üre nitrojeni 180 mg/dl ve idrar kreatinini 92 mg/dl ise böbrek klirensi nedir?

 

 

 

Üre klirensi= İdrar üre x idrar miktarı/ kan üresinin %90’ı X 1440

 

 

 

Kreatinin klirensi= İdrar kreatinin x idrar miktarı/ kan kreatinin x 1440

 

Bu formüllere göre astamızın üre klirensi= 180x 500/ (60X0,9)x 1440= 1,16 ml/dakika

 

Kreatinin kliresi= 92x500/ 8,4x1440= 3,8 ml/dakika

 

Böbrek klirensi= 1,16+3,8/2= 2,48 ml/dakika

 

 

 

Diyaliz hastalarında idrar miktarı giderek azalır. Hala idrarı olan hastalarda böbrek çok az da olsa çalışıyor demektir. Bu durumun devamının sağlanması önemlidir. Bu nedenle idrarı olan hastalarda böbreğe zarar verecek ilaçlardan kaçınılması (ilaçlı tomografi çekiminde kullanılan ilaçlar, böbreğe zarar verebilen çeşitli ilaçlar) önemlidir.

 

 

 

KURU AĞIRLIK NEDİR?

 

Diyaliz hastalarında vücudun su dengesi; tuz ve su tüketimi, varsa idrar miktarı, hemodiyaliz sırasında makine yardımıyla vücuttan uzaklaştırılan su ile sağlanır. Fazla tuz ve su alımı vücutta bunların birikmesine kan basıncının artmasına ve kalbin iş yükünün artmasına neden olur. Kuru ağırlık ise vücudun dengede olduğu, sıvı fazlalığı bulguları olan yüksek tansiyon, şişlik, nefes darlığı gibi bulguların olmadığı, kilonun daha fazla azaltılması durumunda ise kan basıncının düştüğü, halsizlik, kramp gibi bulguların geliştiği ağırlıktır.

 

 

 

Diyalizler arasında fazla kilo alınması gerçek kuru ağırlığa ulaşılmasını zorlaştırır. Bu nedenle günlük tuz tüketimi 5 gramı aşmamalıdır. Diyalizler arasında kilo artışı vücut ağırlığının % 3’ünden fazla olmamalı yani yaklaşık günlük bir kilogramdan fazla olmamalıdır.

 

 

 

Diyalize yeni başlayan hastalarda sıvı fazlalığı daha belirgin olabilir ve özellikle kalp hastalığı da varsa diyalizler sırasında fazla suyun uzaklaştırılmasının yavaş yapılması gerekebilir.

 

 

 

Kuru ağırlık kişinin kilo kaybetmesi veya kilo alması nedeniyle değişkendir. Kuru ağırlık değerlendirmesi pratikte kan basıncı değeri ve sıvı fazlalığı veya azalmasına ait bulguların olup- olmamasına göre değerlendirilir. Aşırı sıvı çekilmesi ve kuru ağırlığın altına düşülmesi sadece kramp, halsizlik gibi şikayetlere yol açmaz, aynı zamanda fistülün tıkanmasına da neden olabilir. Bu nedenle hastaların da kilolarını takip ederek, yakınmalarını diyaliz ekibiyle paylaşmaları son derece önemlidir.

 

 

 

Hemodiyaliz hastalarında hipertansiyonun en önemli nedeni sıvı fazlalığıdır ve gerçek kuru ağırlığına ulaşılan hastaların pek çoğunda ek tansiyon ilacı kullanımı gereksinimi ortadan kalkmaktadır.

 

 

 

DİYALİZ SIRASINDA KARŞILAŞILABİLECEK SORUNLAR NELERDİR?

 

 

 

Diyaliz sırasında gelişebilecek başlıca sorunlar:

 

ü  Tansiyon düşmesi

 

ü  Kramplar

 

ü  Bulantı-kusma

 

ü  Baş ağrısı

 

ü  Göğüs ve sırt ağrısı

 

ü  Kaşıntı

 

ü  Titreme ve ateştir.

 

 

 

Diyaliz sırasında tansiyon düşüklüğü sık rastlanan bir sorundur ve çoğunlukla diyaliz sırasında fazla sıvı uzaklaştırma ile ilişkilidir. Çoğu kez baş dönmesi, halsizlik, bulantı gibi şikayetlere yol açar. Özellikle diyalizler arasında fazla kilo alan hastalarda kısa sürede fazla sıvı çekilmesi gerekeceğinden bu sorunla sık karşılaşılır. Bu nedenle hastalar günlük bir kilodan fazla kilo almamaya özen göstermelidir. Bir diğer sık karşılaşılan neden ise hastanın et kilosu alması sonucu, gerçek kuru ağırlığının artması ve bu durumun farkına varılmamasıdır. Yine diyaliz merkezine gelmeden önce tansiyon ilacı içilmesi de tansiyon düşüklüğüne neden olacağından aksi söylenmedikçe hastaların diyalize girecekleri gün sabahı tansiyon ilaçlarını almamaları önerilir.

 

 

 

Tansiyon düşüklüğünün bunlardan başka çok değişik nedenleri vardır: Kalp hastalıklar, kanama, kullanılan malzemelere alerji, diyaliz sırasında yemek yenilmesi gibi. 

 

 

 

Kramplar da diyaliz sırasında sık rastlanan sorunlardan birisi olup genellikle tansiyon düşüklüğü ve kuru ağırlığın altına inilmesi ile ilişkilidir.

 

 

 

Özellikle ilk kez diyalize giren ve üre düzeyi çok yüksek olan hastalarda diyaliz dengesizlik sendromu denilen hafif şekillerinde bulantı, kusma, baş ağrısı; ağır şekillerinde sara nöbeti ve bilinç kaybının olduğu durum görülebilir.

 

 

 

Diyaliz sırasında kullanılan membranlara bağlı alerjik olaylara da rastlanabilir. İki tip alerjik olaydan birisi diyalizin ilk dakikalarında olur ve kaşıntı, öksürük, ciltte kızarıklık, nefes darlığı, vücutta sıcaklık hissi gibi şikayetlere yol açar. Diğer tip alerjik olay ise genellikle diyalize başladıktan bir üre sonra başlar ve göğüs ve sırt ağrısına neden olabilir.

 

 

 

HEMODİYALİZ SIRASINDA HANGİ İLAÇLAR UYGULANIR?

 

Diyaliz işlemi sırasında kan damar dışına çıkar ve yabancı yüzeylerle (diyaliz membranı gibi) karşılaşır. Bu durum kanın pıhtılaşma sisteminin çalışmasına neden olur. Kan pıhtılaşması ise setlerde tıkaç oluşturarak kanın makine içinde dolaşımını ve diyaliz yapılmasını engeller. Bu nedenle kan sulandırıcı (pıhtılaşmayı engelleyen) ilaçlar yapılması gerekir. Bunun için en sık heparin adı verilen ilaç kullanılır ve değişik şekillerde uygulanabilir. Ancak hastada kanama varsa (mide kanaması gibi), yeni ameliyat geçirdiyse, ilk kez diyaliz oluyorsa, kalp yapraklarında sıvı varsa heparinsiz diyaliz yapılır. Kadınlar eğer adet günlerindeyse bunu diyaliz hemşirelerine söylemelidir.

 

 

 

Heparin dışında diyaliz hastalarında ihtiyaçları olan demir, D vitamini, eritropoetin veya darbepoetin gibi kan yapımını artıran ilaçlar, karnitin, beslenmesi bozuk hastalarda damardan besleyici sıvılar hemodiyaliz sırasında uygulanabilir.

 

 

 

KARIN (PERİTON) DİYALİZİ NEDİR?

 

Karın diyalizi tıpkı hemodiyalizde olduğu gibi, bir membran yardımıyla ayrılan iki boşluk arasında su ve tuzların geçişini sağlamaya dayanan bir tedavi yöntemidir. Burada membran (zar) olarak hastanın karın zarı kullanılır ve karın boşluğuna kateter yardımıyla ulaştırılan periton diyaliz solüsyonu ile karın zarında bulunan damarlar içindeki kanda dolaşan atık maddeler arasında diyalizdeki temel prensiplere göre madde alışverişi olu ve böylece kan atık maddelerden temizlenir. Kandaki atık maddeler bir süre beklendikten sonra karın boşluğundaki diyaliz solüsyonuna geçer ve karın boşluğundaki sıvın boşaltılması ile vücuttan bu maddeler uzaklaştırılmış olur.

 

 

 

Bu işlem sırasında kandaki üremiye neden olan birikmiş atık maddeler ve potasyum gibi tuzlar yoğunluk farkından dolayı difüzyon yoluyla karın boşluğundaki diyaliz solüsyonuna geçerken, diyaliz solüsyonunda bulunan şeker ve bazı tuzlar ise karın zarındaki damarlara geçer.

 

 

 

Karın diyalizi sırasında hastada biriken fazla sıvı karın boşluğuna verilen diyaliz solüsyonunda bulunan ve yoğunluğu arttıran maddelerin (başlıca glukoz) sıvıyı çekmesi sonucu uzaklaştırılır.

 

 

 

KARIN ZARI YAPISI NASILDIR?

 

Karın zarı iki kısımdan oluşur: Karın boşluğundaki organları saran ve karın zarının büyük kısmını oluşturan organ zarı (visseral) ve karın duvarını saran parietal peritondur.  Normalde karın boşluğunda 100 ml kadar sıvı vardır ve herhangi bir rahatsızlığa neden olmaksızın 20 katı kadar sıvıyı alabilir. Erişkinlerde karın zarının yüzey alanı yaklaşık cilt kadar olup, 1-2 m² kadardır. Ancak diyalizde etkin olarak yüzey alanı yaklaşık 1m² kadar olup, daha önce geçirilmiş ameliyatlar varsa oluşan yapışıklıklar nedeniyle bu alan azalabilir.

 

Karın zarı duvarında bulunan damarlar arasındaki boşluklar (por) madde alışverişinde önemli olup, büyüklüklerine göre su, atık maddeler veya proteinlerin geçişinden sorumludur.

 

 

 

PERİTON DİYALİZİNDE MADDE ALIŞVERİŞİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER NELERDİR?

 

 

 

Difüzyon: Üremide biriken atık maddelerin uzaklaştırılmasında önemli bir yoldur. Karın zarından difüzyon yoluyla yani yoğunluk farkına bağlı olarak maddelerin çok yoğun olduğu yerden az yoğun olduğu yere doğru hareketi başlıca şu faktörlere bağlıdır:

 

1. Yoğunluk farkı: Ne kadar fazla ise madde geçişi o kadar fazladır.
2. Karın zarının diyaliz için etkin olarak kullanılan alanı: Bu alan fazla ise madde geçişi daha fazla olur. Karın boşluğuna boşaltılan sıvı miktarı arttırılarak bu alan sınırlı da olsa artırılabilir.
3. Karın zarının madde geçişine gösterdiği direnç
4. Diyaliz solüsyonu ile kan arasında karşılıklı geçiş yapan maddelerin molekül ağırlığı: Molekül ağırlığı büyük maddeler daha zor geçer.

 

 

 

Ultrafiltrasyon: Karın boşluğuna verilen diyaliz solüsyonu içinde bulunan, çoğunlukla glukoz olan molekülün vücuttaki fazla suyu çekmesi sonucu oluşur. Bunu etkileyen faktörler:

 

1. Glukozun yoğunluk farkı: Diyaliz başlangıcında yoğunluk farkı ve dolayısıyla geçiş fazladır.
2. Karın zarının yüzey alanı
3. Karın zarının su geçirgenliği: Hastadan hastaya değişir.
4. Su basıncı farkı: Karın zarı damarlarındaki su basıncı karın zarından fazla olduğundan kandan karın boşluğuna sıvı geçişi kolaylaşır.
5. Moleküler basınç farkı: Kan damarları içinde bulunan proteinler sıvının karın boşluğuna geçişini engeller.

 

 

 

Sıvı emilimi: Karında bulunan lenf damarları tarafından sıvı emilimi gerçekleşir. Karın içi basınç arttıkça emilim arttığından hasta otururken daha fazladır. Lenf damarlarından emilim hızı hastadan hastaya farklılık gösterir.

 

 

 

PERİTON DİYALİZİ NASIL UYGULANIR?

 

Karın diyalizi iki şekilde yapılabilir: Sürekli ayaktan periton diyalizi hasta tarafından uygulanır. Günde 3-5 kez karın boşluğuna diyaliz solüsyonu boşaltılır ve bu solüsyon karında bekletildikten sonra boşaltılır.

 

 

 

Aletli karın diyalizinde ise değişimler makine tarafından yapılır.

 

 

 

KARIN DİYALİZİ YAPMAK İÇİN NELER GEREKİR?

 

Kateter: Öncelikle diyaliz solüsyonunun karın boşluğuna ulaştırılması için kateter gerekir. Kateterler plastikten yağılmıştır ve kateterin sabit kalmasını kolaylaştıran bir veya iki tane keçe içerirler karın boşluğuna konulan uçlarında sıvının geçişini sağlayan çok sayıda delik içerirler. Genellikle ameliyathane koşullarında ufak bir kesi yapılarak yerleştirilir. Karın kaslarının yan tarafında veya karın orta hattında yerleştirilebilirler. Kateterler cilt altında bir tünel oluşturularak yerleştirilir. Bu işlem laparaskopik yöntemlerle de yapılabilir.

 

 

 

Kateterlere ait çeşitli sorunlara rastlanabilir:Kateterden sızıntı olabilir. Özellikle ilk takıldığı zaman sıktır. Ancak herhangi bir zamanda da gelişebilir. Kateterin çıktığı yerde gözle görülebilen sızıntı olabileceği gibi, ciltte şişlik, kilo artışı, boşaltılan sıvı miktarında azalma gibi bulgulara neden olabilir.Karın boşlundaki sıvının dışarı yetersiz boşaltımı görülebilir.

 

 

 

Bu duruma neden olan çok sayıda faktör vardır:

 

• Kateter kıvrılabilir, bu durumda kateterin değişmesi veya yüzeye yakın keçenin çıkarılması gerekebilir.
• Kabızlık sıvının gelişindeki azalmanın önemli bir nedenidir. Bu nedenle kabızlığı olan hastaların bu durumu doktorlarına anlatması ve tedavi edilmesi gerekir.
• Bazen karına bırakılan sıvı içinde beyaz pıhtılar gelişip, akımı engelleyebilir. Beyaz pıhtılar boşaltıla sıvıda görülebilir ve bu durumda sıvıya pıhtı çözücü olan heparin ilave edilmesi bu durumun düzelmesini sağlar.

 

 

 

Kateter ucu bazen karın boşluğunu çevreleyen zarlar arasına sıkışabilir,  bu durumda kateterin ucunun serbestleştirilmesi gerekir.

 

 

 

Transfer setler: Diyaliz solüsyonu torbası ile kateter arasındaki bağlantıyı sağlar. Değişik şekillerde bağlantı sağlayan sistemler geliştirilmiştir.

 

 

 

Diyaliz solüsyonları: Sürekli ayaktan karın diyalizinde kullanılan solüsyonlar üretici firmaya göre değişmekle beraber genellikle 1.5,2,2.5 litre hacimlerinde dir. Solüsyonlarda, vücuttaki suyu uzaklaştırmak için genellikle şeker kullanılır. İçindeki şeker dekstroz olup, yoğunluğuna göre % 1.5, %2.5 veya %4.25 (veya %1.36, %2.27,%3.86) luk solüsyonlar şeklinde kullanılırlar. Bunun dışında bu solüsyonlarda sodyum, kalsiyum, klor, magnezyum bulunur. Kronik böbrek yetmezliğinde görülen asit birikimini azaltmak için ise baz olarak laktat veya bikarbonat bulunur.

 

 

 

Şeker içeren solüsyonlar dışında proteinlerin yapı taşlarını oluşturan aminoasit içeren solüsyonlar da günde bir kez olmak üzere kullanılabilir. Yine fazla emilmeyen ve uzun süre bekletildiğinde vücuttaki fazla suyu daha etkili şekilde uzaklaştırabilen ikodekstrin (çoklu şeker içerir) de kullanılır.

 

 

 

Aletli periton diyalizinde de benzer içerik olarak aynı moleküleri içeren ancak hacimleri değişken olan (2, 5, 6 litrelik) solüsyonlar kullanılır.

 

 

 

Diyaliz solüsyonları karın boşluğuna verilmeden önce vücut ısısına kadar ısıtılır.

 

 

 

Periton diyaliz makineleri: Aletli karın diyalizi için kullanılan bu makinelerle diyaliz solüsyonu ısıtılarak karına verildikten sonra, daha önce belirlenen sürelerde bekletilerek karın boşluğundaki sıvı boşaltılır. Karına verilecek sıvı miktarı, bekleme süresi, diyaliz süresi, boşaltım sayısı makinede ayarlanır. Günümüzde kullanılan bilgisayar kartları ile diyaliz programları makineye yüklendiği gibi, sonra bu kartlar bilgisayarda okutularak yapılan diyalizlerle ilgili de bilgi edinilebilir.

 

 

 

KARIN ZARININ MADDE GEÇİRGENLİĞİ NASIL DEĞERLENDİRİLİR?

 

Karın zarının geçirgenlik özellikleri, artık madde ve sıvı yükünün uzaklaştırılmasını etkiler. Karın zarının özelliklerini değerlendirmek için değişik testler geliştirilmiş olup, amaç hasta için uygun tedavi yöntemi ve reçetelendirilmesini sağlamaktır. Bu amaçla en yaygın kullanılan test peritoneal eşitlenme testi (PET) dir.

 

 

 

Diyalize yeni başlayan hastalarda karın zarının damar yapısı ve kan akımında değişiklikler meydana geldiğinden, genellikle periton geçirgenliğinin diyalize başladıktan 4-8 hafta sonra değerlendirilmesi önerilir.

 

 

 

Bu amaçla en yaygın kullanılan test kolay uygulanabilirliği ile PET’dir. Testte %2,27-2,5’luk dekstroz solüsyonuyla gece diyaliz yapıldıktan sonra, karın boşluğundaki diyaliz solüsyonu sabah oturur pozisyonda 20 dakikada boşaltılır. 2 litre %2,27’lik ılık dekstroz solüsyonu hasta yatar pozisyonda iken ve iki dakikada bir taraftan diğer taraf hareket ederken on dakikada karına verilir. On dakika sonra on mililitre sıvı boşaltılarak glukoz ve kreatinin örnekleri alınır. Aynı işlem iki saat sonra tekrarlanır. Dört saat sonra karın tamamıyla boşaltılır ve sıvının iyice karışması sağlanarak örnekler alınır ve boşaltılan sıvı miktarı kaydedilir. Diyalizat ile aynı zamanda alınan kan örneklerindeki kreatinin ve glukoz oranlanarak karın zarı özellikleri tespit edilir.

 

 

 

Bu testte hastalar karın zarı geçirgenliğine göre dört grupta incelenir:

 

• Düşük,
• Düşüğe yakın orta,
• Yükseğe yakın orta,
• Yüksek geçirgenlik.

 

 

 

Yüksek geçirgenlik özelliğine sahip hastalarda glukoz karın zarından hızlı emilerek kana geçer ve dört saat veya daha uzun süre beklendiğinde diyaliz solüsyonu ile kan glukoz farkı azalırken difüzyon nedeniyle diyaliz solüsyonu sodyumu kanınkine yaklaşır. Bu tip hastalarda sıvı uzaklaştırılmasında (ultrafiltrasyon) yetersizlik gelişebilir. Yüksek geçirgenliğe sahip olan hastalarda kan ile diyaliz solüsyonu arasında madde alışverişi hızlı olduğundan diyalizatın karında kısa sure bekletilmesi yani kısa değişim süreleri önerilir.

 

 

 

Düşük geçirgenlik özelliğine sahip hastalarda ise fazla suyun uzaklaşmasını beklemek için uzun süre beklemek gerekir. Bu tip membran özelliklerine sahip hastalarda vücut yüzey alanı fazla ise fazla daha fazla miktarda diyaliz solüsyonunun kullanıldığı tedavilere ihtiyaç duyulabilir.

 

 

 

Eğer diyaliz ile sıvı uzaklaştırılmasında sorun olduğu düşünülüyorsa %3,86 veya 4,25 glukoz içeren diyaliz solüsyonu ile test yapılır.

 

 

 

Karın zarının geçirgenliğinin şu durumlarda yeniden değerlendirilmesi önerilir:

 

• Açıklanamayan sıvı fazlalığı (hastanın diyete uyması ve dışarıdan fazla sıvı alınmamasına rağmen)
• Diyaliz sırasında karın boşluğundan uzaklaştırılan sıvı miktarlarında azalma
• Sıvı uzaklaştırılmasını sağlamak için kullanılan diyaliz solüsyonunun daha fazla şeker içeren solüsyonlarla değiştirilmesi gerekiyorsa
• Hipertansiyon kötüleştiğinde
• Diyaliz yeterliliği değiştiğinde

 

 

 

Karın zarı geçirgenlik özellikleri zamanla değişebileceğinden hastaların klinik olarak gerekli görüldüğü takdirde testleri yenilenmelidir. Karın zarında iltihap geliştiğinde geçirgenlik özellikleri değişir. Bu değişiklikler bir aya kadar uzadığından, iltihaplanma geçiren hastalarda bir ay sonra geçirgenliğin değerlendirilmesi önerilir.

 

 

 

KARIN DİYALİZİ YETERLİLİĞİ NASIL DEĞERLENDİRLİR?

 

Üre uzaklaştırılmasına dayanan diyaliz yeterliliğinin belirlenmesi, diyaliz yeterliliğinin değerlendirilmesinde en yaygın kullanılan yöntemdir ve kt/V ile ifade edilir.

 

 

 

Bu formülde diyalizat üre klirensi yanında, böbrek üre klirensi de (idrar varsa) hesaplamaya dahil edilir. Vücut suyunu hesaplamak üzere özel formüllerden yararlanılır. Buna gore karın diyalizinden bir günde elde edilen temizlenme oranı ve hastanın idrarı varsa böbrek yoluyla elde edilen üre temizlenme oranı:

 

 

 

Peritoneal Kt= 24 saatte direne edilen diyalizat üre nitrojen içeriği/serum üre nitrojeni

 

 

 

Böbrek Kt= 24 saatlik idrarda üre nitrojen içeriği/serum üre nitrojeni

 

Formüllerinden hesaplanır.

 

 

 

Günlük bulunan Kt/V oranları 7 ile çarpılarak haftalık oranlar hesaplanır.

 

 

 

Karın zarı diyalizi yapan hastalarda hedef Kt/V idrar miktarı günlük 100ml’den az olan hastalar için en az 1,7 olarak önerilmiştir. Yine idrarı daha fazla olan hastalarda toplam (peritoneal+böbrek) haftalık Kt/V’nin en az 1,7 olması önerilmektedir

 

 

 

Bazı belirti ve bulguların varlığında diyaliz dozunun artırılması açısından hasta değerlendirilmelidir: Kalp yaprakları arasında sıvı birikimi, sinirlerde uyuşma gibi bulgular, açıklanmayan bulantı, kusma, uyku bozuklukları, huzursuz bacak sendromu, kaşıntı, serum fosforunda kontrol edilemeyen yükselme, sıvı fazlalığı bulguları, potasyumda artış, kansızlık.

 

 

 

Son zamanlarda karın diyalize başlayan hastalarda diyaliz yeterliliğinin; diyalize başladıktan sonra birinci ayda ve sonrasında takiplerde dört ayda bir testin tekrarlanması önerilmektedir.

 

 

 

DİYALİZ YETERLİLİĞİ ÜRE AZALMA ORANI DIŞINDA BAŞKA HANGİ GÖSTERGELERLE DEĞERLENDİRİLİR?

 

Hem hemodiyaliz hem de karın diyalizi uygulayan hastalarda ürenin temizlenme oranını tespit etmeye dayanan kt/V değerleri diyaliz yeterliliğinin değerlendirilmesinde standart olarak kullanılır. Bunun dışında uygulanan diyaliz tedavisinin yeterliliği için:

 

ü  Hastanın kendisini iyi hissetmesi ve yağsız vücut kitlesinin korunması

 

ü  İştahsızlık, bulantı, kusma, uykusuzluk gibi semptomların olmaması

 

ü  Sıvı dengesinin sağlanması (ödem veya hioertansiyon olmaması)

 

ü  Asit-baz ve elektrolit dengesinin sağlanması

 

ü  Beslenmenin iyi olması

 

gerekir.

 

 

 

PERİTONİT NEDİR?

 

Karın zarı iltihabıdır. Karın diyalizi uygulamasındaki teknolojik gelişmelerle günümüzde daha az görülmektedir. En önemli bulgusu karın ağrısıdır. Bunun dışında bulantı-kusma, ateş, titreme, kabızlık veya ishal, diyaliz sıvısında bulanıklaşma gibi bulgulara yol açabilir. Tanıda hastanın şikayetleri olması, diyaliz sıvısından yapılan hücre sayımında 100’den fazla hücre bulunması, diyaliz sıvısı boyama veya kültüründe mikrop görülmesi durumunda tanı konur.

 

 

 

Tanı konulduktan sonra uygun antibiyotikler genellikle diyaliz sıvısına karıştırılarak uygulanır. Tedaviye en çok görülen mikroplara etkili antibiyotiklerle başlanır, kültürde mikrop üremesi olursa ona uygun antibiyotiklerle devam edilir. Tedavi süresi neden olan mikrop veya mikroplara göre 14 ila 21 gün arasında değişir.

 

 

 

Karın diyalizi uygulayan hastalarda kateter çıkışında veya cilt altında ilerlediği tünelde de enfeksiyon gelişebilir. Bu durumda kateter çıkışında kızarıklık, şişlik, ısı artışı, akıntı gibi işaretler olabilir. Bu durumda uygun antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

 

 

 

PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA DİYALİZLE İLİŞKİLİ HANGİ SORUNLARLA KARŞILAŞILABİLİR?

 

• Fıtık oluşumu
• Kateter çevresi ve karında sızıntı
• Cinsel bölgede şişlik
• Akciğer yapraklarında su birikimi
• Sırt ağrısı

 

Bu sorunlar dışında diyaliz solüsyonunda bulunan şekerin emilmesi, kan yağlarında yükselme, diyalizle protein kaybı gibi sorunlar görülebilir.